CADERA


ARTROSIS DE CADERA:
¿QUE ES?
Dicho de una forma sencilla y comprensible para todos, la artrosis de cualquier articulación no es más que el DETERIORO O DESGASTE de la misma. Las articulaciones sinoviales, con independencia de los grados de movimiento que presenten, los extremos óseos que las conforman están revestidos de CARTILAGO, dicho cartílago si usted es ajeno a la terminología médica, es el que usted puede apreciar cuando por ejemplo tiene un muslo de pollo en sus manos, verá fácilmente que la forma de contactar los huesos, es mediante un tejido azulado, aterciopelado, ése es el cartílago. Realmente se
trata de un tejido super-específico, que aún no se ha conseguido "reproducir" de forma fehaciente, y que cuando cicatriza lo hará mediante otro tejido al que se denomina fibrocartilago, que ni por asomo tiene las mismas características biomecánicas que el cartílago original, sería parecido a una cicatriz en la piel: no es la misma piel....
En la siguiente fotografía, puede usted apreciar mejor lo que le indicamos:













Las imágenes  muestran la cabeza femoral de un paciente afecto de artrosis, extirpada para implantar una prótesis de cadera, el cartílago es el tejido blanco que se adivina, pero aparecen úlceras de aspecto rojizo, que son las zonas donde éste se ha perdido.


SINTOMAS:
La manifestaciones de la artrosis de la cadera son:
DOLOR.- El auténtico dolor de cadera es referido por los pacientes como un dolor sordo, en la región de la ingle, que se irradia con bastante frecuencia hacia la zona de la rodilla por la particular disposición de la inervación de la zona. 
No obstante, en esta zona, pueden existir dolores en la nalga, en la zona lumbar, peritrocantéricos..., que exigen hacer un diagnóstico diferencial de los mismos.
MARCHA.- La marcha está limitada, y suele presentarse una cojera, que se debe a que cuando la pierna contacta con el suelo en la fase de apoyo, se produce un dolor que el paciente intentará minimizar acortando el tiempo que la pierna afecta esté apoyando en el suelo. En las fases finales, los pacientes tienen esta capacidad muy limitada. Es conveniente el uso de un bastón para limitar el apoyo y el dolor.
MOVILIDAD de la CADERA.- Estará disminuida, lo primero que se afecta es la rotación externa y la extensión, y más adelante la cadera adopta una postura de contractura en rotación externa y flexión. Estas alteraciones son responsables de que el paciente tenga limitado el sentarse en sillas bajas, ponerse los zapatos, cuidarse los pies, etc... 

TRATAMIENTO:
En los primeros momentos los síntomas pueden controlarse mediante analgésicos y anti-inflamatorios, suplementados con descarga de la articulación.
El tratamiento rehabilitador o fisioterápico no tiene más cabida que como analgésico pues, al no revertir la condición que la provoca.
Cuando el paciente no puede controlar el dolor con terapia farmacológica, está indicada la cirugía, que dependiendo de la edad del paciente y del grado de afectación se centrará en mantener la articulación o en sustituirla mediante una prótesis.


PATOLOGIA DE LA CADERA EN EL ADULTO JOVEN- TRATAMIENTO MEDIANTE PROTESIS.

            La articulación de la cadera es una de las más importantes en el cuerpo humano, en lo que se refiere a nuestra capacidad para estar de pié, deambular, correr, hacer ejercicio…, de ahí que cuando se afecte por una enfermedad o lesión nos encontremos muy incapacitados.

            Si a usted se le ha detectado una lesión en la cadera, y su médico le ha indicado que debe ser tratada mediante una prótesis de cadera, debe usted de conocer una serie de cuestiones atento a su lesión.

            1.- Debe conocer cual ha sido la etiología –es decir el mecanismo por el que se ha producido-, pues no será lo mismo si esta se debe pongamos por caso a una NECROSIS OSEA AVASCULAR DE CADERA (ver enlace),  a una DISPLASIA DE CADERA (ver enlace) o a un problema de PINZAMIENTO FEMORO-ACETABULAR (ver enlace), en el primer caso se ha debido a una etiología que básicamente consistirá en una necrosis o muerte de determinadas zonas del hueso de la cadera, y en los otros casos se deberá a un problema mecánico, que ha conducido a una concentración de fuerzas de soporte de peso y carga que han llevado al fracaso y al desgaste del cartílago, y a una artrosis de la articulación.
            2.- Debe de conocer si existe un procedimiento alternativo al implante de una prótesis de cadera, pues dicho procedimiento “no tiene vuelta atrás”, usted siempre dependerá de un traumatólogo, y será portador de un implante artificial en su organismo.
            3.- Habrá cosas que usted pueda hacer y otras que no pueda tras la operación, puesto que si abusa de ese implante, la vida media del mismo se limitará y estará más expuesto a fracasar precozmente.
            4.- Deberá conocer que todos los dispositivos protésicos tienen una vida media estimada, pongamos unos 20 años (en algunos casos más y en otros desafortunadamente menos), cuando el dispositivo fracasa habrá que realizar un RESCATE de cadera (ver enlace), y esta intervención en si misma tiene una tasa de complicaciones mayor y asimismo la vida media estimada del procedimiento se reduce sensiblemente (ver enlace).
            5.- Deberá conocer qué implante protésico le oferta su cirujano, pues existen diferencias entre los mismos:
                       5.1.- Será o no será cementado: El uso del cemento –que en clínica se conoce como polimetilmetacrilato, y permite una fijación segura del implante al hueso, mediante una reacción exotérmica-, se recomienda en aquellos casos donde el hueso sea de “mala calidad”, afecto por enfermedades ostepénicas-osteoporóticas; pero en general en gente joven se prefiere una fijación no cementada, para garantizar que el implante (o prótesis), se incorpore o se integre con el hueso (no obstante existen países, Inglaterra o Escandinavia, donde las series de referencia con las prótesis cementadas les han proporcionado extraordinarios resultados).
                       5.2.- Si usted es una persona joven, activa, debe de saber que precisamente por someter a mayores solicitaciones a la prótesis de la que usted será portador, esta prótesis podrá fracasar antes –como demuestran las series bibliográficas-, y que usted puede comprender fácilmente. En estos casos se deben usar prótesis que se integren lo mejor posible en el hueso, y que cuando fracasen puedan ser rescatadas con otras prótesis de la forma más sencilla posible, por eso se precisa que usted mantenga la mayor reserva posible de hueso y no sea necesario emplear prótesis especiales o injertos óseos…, estaríamos en una carrera donde habrá que combinar DURABILIDAD DE LA PROTESIS QUE SE IMPLANTE Y QUE MANTENGA LO MAS INTEGRA SU ANATOMIA, pues puede ser que en el transcurso de los años, sea necesario implantarle más de una prótesis de cadera.

            6.- Con estas condiciones previas, habrá que analizar su caso, ver si existen alteraciones anatómicas que precisen un especial tratamiento (ver enlace), estudiarlo, etc…; en general si usted es una persona joven le propondremos una de estas soluciones, que repetimos deberemos discutir individualmente para garantizar el mejor resultado.

                       6.1.- PROTESIS DE RECUBRIMIENTO DE SUPERFICIE.
                                   Son prótesis que mantienen el máximo de hueso posible, gozan de una gran estabilidad, las series a 10 años las sitúan a nivel de las prótesis más convencionales, durante un tiempo importante se pensó que eran la solución para las personas más jóvenes.
                                   Han existido modelos de este tipo que han fracasado precozmente por el diseño y las características tribológicas, asimismo su par de fricción metal-metal, ha llevado a no recomendarse en mujeres que puedan quedar embarazadas por la liberación iónica, y a otros problemas que no se han podido demostrar claramente en la literatura científica hasta el momento, pero que deben de advertirse al paciente conforme se han ido conociendo.
                                   Nosotros las hemos utilizado desde hace más de 10 años, con un resultado clínico satisfactorio, alentador para nosotros. Les mostramos algunos de nuestros casos, para que puedan ver los resultados y como se sienten los pacientes, todos jóvenes, y que por tanto realizan movimientos que con otros diseños proféticos no podrían realizar, so pena de luxaciones del implante:


 Este es el caso de una paciente menor de 45 años, cuando hubo que implantarle la prótesis de cadera, optamos por este sistema dados los buenos resultados obtenidos previamente con este modelo y pensando en las ventajas que ofrece.


La movilidad y estabilidad conseguidos con este sistema, son difíciles de conseguir con otro tipo de  prótesis de cadera, como nos muestra este otro  paciente:

Sin embargo, el fallo en los sistemas de De-Puy/ Jhonson, extrapolaron los resultados a los demás sistemas, cuando existen grandes diferencias...; hasta mas ver hemos reducido actualmente este año, las indicaciones a pacientes varones y con tamaños de cabeza superiores a 50 mm, como recomienda la casa comercial. Su uso sigue estando aprobado pues, pero con reservas.
En el siguiente consentimiento informado puede encontrar mayor información.



                       6.2.- VASTAGOS CORTOS DE ANCLAJE EN CUELLO-METAFISIS.
                                   Son prótesis donde se retira la cabeza del fémur y parte del cuello femoral del paciente, y se sustituyen por vástagos mucho más cortos que los convencionales, con lo cual se “reserva” más hueso en teoría.
                                   Podrían ser una solución para las mujeres jóvenes, pero las series publicadas no hacen extensivo su uso, porque en caso de osteopenia pueden condicionar un fracaso más precoz del implante.
                                   Puede usted ver ejemplos de este modelo protésico en los casos-ejemplo propuestos (VER ENLACE).

                       6.3.- VASTAGOS CORTOS DE ANCLAJE METAFISARIO.
                                   Son prótesis de diseño especial, probadamente implantados y con resultados contrastados, donde se ha “recortado” el vástago de anclaje diafisario, para preservar más hueso.
                                   Exigen una planificación preoperatoria muy concreta y correcta para poder ser implantados correctamente.
                                   Puede usted ver ejemplos de este modelo protésico en los casos-ejemplo propuestos 





            7.- Finalmente podrá usted ver una serie de complicaciones en la sección consentimientos informados (VER ENLACE), que a modo resumen le indicarán que estas son cirugías exigentes, y que precisan de un gran conocimiento de la lesión que usted padece, pero que puede llevar a buen término su dolencia y proporcionarle una MEJOR CALIDAD DE VIDA. DEBE USTED TENER EN CUENTA QUE EN UN 90%, esta CIRUGIA LE PROPORCIONARÁ UNA MEJORIA DE LA MISMA, si bien, existen riesgos y complicaciones, que pueden hacer que los resultados no sean los esperados.


            Esperamos que estas apreciaciones generales les puedan ser útiles, y quedamos a su disposición para aclararles sus dudas, estudiar su caso, darle una opinión profesional, y si usted se decide a intervenirse, poner a su disposición todos los medios a nuestro alcance, para conseguir los mejores resultados posibles.

OSTEONECROSIS DE CADERA.


La ostenecrosis de cadera, necrosis ósea aséptica, necrosis avascular, y otros diferentes topónimos con que se la conoce y que hacen referencia a un proceso donde el hueso subcondral de la cadera no recibe aporte sanguíneo y por tanto muere, es un proceso frecuente (en USA se detectan según distintos autores entre 10.000-20.000 casos nuevos por año, y representa un 10% de las prótesis totales de cadera que se implantan) e invalidante, pues si no se trata adecuadamente conduce a una artrosis de cadera con impotencia funcional y dolor.
El proceso afecta a personas jóvenes en la 4 – 6 década de la vida, y suele ser súbito, con dolor en región inguinal irradidado a la cara medial del muslo (nervio obturador).
Sus causas muy variadas, podemos clasificarlas en aquellas que producen una disrupción brusca del aporte sanguíneo a la cadera ( fractura, luxación, …), de aquellas que afectan a la microcirculación o pequeños vasos intraóseos, bien de forma externa o comprimiéndolos (edema, aumento de presión en la cadera, ….), o bien de forma interna (formación de microémbolos o microtrombos en los mismos…-lupus, buceadores, etc..): Reconociendo la etiología vascular, esta última causa de hipercoagulabilidad viene imponiéndose como la principal causa.
Entre los factores extrínsecos se ha asociado siempre a la ingesta alcohólica y a la toma de corticoides.
El reconocimiento de estos factores de hipercoagulabilidad, la hace susceptible cada vez más al tratamiento con fármacos anticoagulantes (sobre todo si reconocemos anticuerpos anti-fosfolípidos, lúpicos, etc…).
El método de diagnóstico es la Resonancia Magnética Nuclear, y las clasificaciones antaño utilizadas (Steimberg, Ficat y Arlet, etc…), se han adaptado a la misma, pues cuando se detectan los signos radiográficos más tempranos el proceso está avanzado y la destrucción ósea se puede catalogar de importante.
Por tanto en su reconocimiento se ha de mantener un alto índice de sospecha para el diagnóstico y no dudar en solicitar una Resonancia Magnética para descartarla.
El diagnóstico diferencial incluye un proceso benigno, como es el edema medular transitorio, que tiene un curso benigno, y que se caracteriza por no afectar la cortical ósea.
Una vez diagnosticada, para nosotros ha sido importante el indicar la descarga de la articulación mediante el uso de bastones, el uso de fármacos analgésicos y anticoagulantes, y la terapia electromagnética.
En los estadíos iniciales, las perforaciones con aporte de factores angiogénicos y osteogénicos nos ha dado buen resultado.
Lo importante es prevenir que la cadera se colapse, que pierda su esfericidad, y son signos de mal pronóstico si la cantidad de hueso afecta es muy importante o si está afectado el pilar lateral.
Las terapias de osteotomías tipo en flexión de Steimberg o rotacional de Sugioka, que se pusieron de moda en los años 90 del pasado siglo, tienen unos resultdos mediocres, y por supuesto lejos de los indicados por sus autores.
Siguen manteniendo su vigencia los injertos vascularizados, microquirúrgicos tipo HOri, con arteria peronea, que están indicados hasta en un estadío III (su limitación sería la enfermedad causante pues por ejemplo si es secundaria a una leucemia, un lupus, etc.. la enfermedad de base puede producir que no sea efectiva o se vuelva a trombosar el injerto…) o los injertos de cresta iliaca con su rama vascular perforante (pero que obligan a estancia en hospital durante más de 3 semanas y con la cadera flexionada).

En estadíos avanzados, debemos recurrir a las prótesis de cadera. Fueron prometedoras las de tipo resurfacing, pero la tribología metal-metal está hoy día en entredicho por la liberación iónica y por los pseudotumores, indicándolas sólo en casos seleccionados y por manos expertas. Intentamos en pacientes sin sobrepeso el uso de artroplastias de vástago corto para preservar la mayor cantidad de hueso posible. Hay que indicar sin embargo, que los resultados de las prótesis de cadera en individuos afectos de necrosis ósea aséptica son peores que en la población general por muchas circunstancias (son individuos más jóvenes, mayores demandas,  existen enfermedades de base, etc…)

EN LOS SIGUIENTES VIDEOS PUEDEN ENCONTRAR MAYOR INFORMACION:









SINDROME DE PINZAMIENTO FÉMORO-ACETABULAR.
CAUSA DE DOLOR Y DEGENERACION EN PACIENTES JÓVENES.

Dentro de las causas de degeneración artrósica de cadera en una persona joven, el síndrome de pinzamiento fémoro-acetabular ocupa una posición prominente.

Es un síndrome de reciente definición, y puede producirse por una "giba" en la cabeza-cuello femoral, lo que se conoce como efecto CAM, una sobrecobertura por un labrum óseo de la cabeza, conocido como efecto PINZER, o una combinación de ambos.
El pacientes se presenta normalmente con dolor, un dolor en la región inguinal, que aumenta al realizar una flexión y rotación interna de la cadera.
En las radiografías si se trata de un efecto CAM nos encontramos con un fenómeno descrito como deformidad en "culata de pistola", un signo del lazo en el caso de una deformidad PINZER, o combinación de ambos.
Podemos poner de manifiesto la deformidad CAM si realizamos las radiografías con 30º de rotación externa, y en una radiografía axial podemos trazar el ángulo alfa, que nos sirve sobre todo para diseñar la corrección quirúrgica a realizar.
En el TAC, podemos apreciar de forma más clara la existencia de quistes o geodas, sobre todo si estos son debidos a un fenómeno de contragolpe, que se desarrolla en la zona posterior en los casos con deformidad tipo PINZER.
La RMN, nos ayuda a definir lesiones de labrum, edema óseo, y otras lesiones de partes blandas.
En ocasiones recurrimos a realizar una artro- RMN, en la cual además de definir mejor las lesiones articulares, podemos realizar un test de eliminación de dolor infiltrando anestésicos locales y corticoides.
En cuanto al tratamiento, si es doloroso el síndrome debemos de saber que el tratamiento fisioterápico es poco eficaz, puede intentarse, pero debemos de recurrir a una osteoplastia.
La osteoplastia puede realizarse de forma artroscópica o mediante cirugía abierta, la primera tiene la ventaja de ser menos agresiva quirúrgicamente, si bien es difícil de realizar por la cobertura muscular que rodea la articulación, la profundidad de ésta y la cercanía de elementos vasculonerviosos, además al tener que realizarla en tracción puede producir lesiones perineales. La cirugía abierta puede realizarse por vía de GANZ, o vía posterior de luxación segura de cadera, donde se aborda esta tras una osteotomía de trocánter mayor femoral, o bien por una vía anterior (abordaje inferior de la vía de Smith Petersen o Hueter), que combinándola con la artroscopia ha popularizado Rivas  en nuestro país. Estas dos formas de abordaje permiten abordar la totalidad de la circunferencia acetabular y realizar la osteoplastia bajo visión directa.
De cualquier forma, bien realizados, cualquier procedimiento consigue buenos resultados y estos se igualan al tiempo.
En cualquier caso, del lado acetabular se retira la sobrecobertura si la hay, y se vuelve a reinsertar el labrum mediante arpones óseos, y del lado femoral hay que retirar la giba femoral, conociendo el ángulo alfa, y no sobrepasando nunca un tercio del diámetro del cuello femoral.
Los pacientes se mantienen en descarga parcial durante unas 6 a 8 semanas, potenciando musculatura y ejercitando la movilidad de la articulación.
En el siguiente vídeo exponemos lo descrito de forma gráfica, y exponemos un caso clínico realizado por vía anterior.
Esperamos que la información les sea útil




FRACTURAS DE COTILO: TRATAMIENTO

LAS FRACTURAS DE COTILO

Este tipo de fracturas se producen sobre todo tras traumatismos de alta energía, pero también pueden acontecer en el deporte o mecanismos más banales.
Suponen un reto de tratamiento en cuanto al pronóstico para la articulación de la cadera.
En estos vídeos exponemos este tipo de lesiones y su tratamiento más eficaz.
Esperamos que les puedan ser útiles.



FRACTURAS DE PELVIS: TRATAMIENTO.

Las fracturas-luxaciones de pelvis son lesiones graves, potencialmente mortales; el conocimiento de estas lesiones por parte de los médicos, personal paramédico, sanitarios, etc... lo consideramos fundamental, para que se pueda realizar un control de daños precoz, que salve al paciente.
Reconocerlas en un politraumatizado, atendiendo a signos como la posición que adoptan los miembros inferiores, la hipotensión en ausencia de lesiones sangrantes evidentes...., y su tratamiento rápido mediante la realización de simples medidas, como puede ser "cerrar" el anillo pélvico con una sábana, cinturón, etc...; puede frenar un sangrado que de otro modo conduciría a un shock hipovolémico y a la muerte del paciente.
Estos vídeos pretenden mostrar de manera sencilla a los estudiantes de ciencias de la salud en particular    y a las personas interesadas en general, los conceptos que se manejan hoy día para reconocer estas lesiones y tratarlas de modo eficaz.
Con tal fin didáctico han sido elaborados. Espero que les sean de utilidad.



FRACTURAS DE CADERA- TRATAMIENTO