Cuando se intenta ver si el tratamiento con plasma enriquecido en plaquetas es útil o no para el tratamiento de diversas afecciones, una consulta de la bibliografía reciente, nos lleva a encontrarnos más de 7000 artículos en Pubmed (buscador médico), y seleccionando estos por niveles de evidencia científica, nos encontramos un empate entre el número de trabajos que nos indican que si es útil con una diferencia estadísticamente significativa (Peerbooms, AJSM, 2010; Kon, KSSTA 2010; Filardo, KSSTA,2010, Gosens, AJSM,2011, etc) frente a quienes indican que no hay diferencias significativas (Silva, KSSTA, 2009; Creaney,BJSM, 2011; DE Jongue, AJSM,2011; Schepull, AJSM, 2011….etc).
Para ver si en el futuro esta será una terapia que pueda usarse con mayor eficacia y eficiencia, hemos consultado la bibliografía y hemos añadido nuestra experiencia e intentaremos que las conclusiones puedan ser entendibles por cualquier paciente que pueda precisar esta terapia:
A.- NO TODOS LOS PRP SON IGUALES Y NO TODOS LOS PRP ACTUAN IGUAL SEGÚN LA INDICACION CLINICA.
Los PRP se componen de: Plaquetas, Factores de crecimiento, Glóbulos blancos, Glóbuos Rojos. Las indicaciones clásicas para las que se han usado han sido: Tendinopatías, Ligamentos y curación de tendones, Artrosis.
Pero no todos los PRP se crean de forma igual, han oído hablar de sistemas abiertos y cerrados, estos últimos son los que la industria médica nos facilita de forma más comercial, y estudios ponen de manifiesto que dentro de éstos no existe la misma concentración de factores de crecimiento y porcentaje de concentrado de plaquetas (Castillo, Universidad de Stanford, California).
Una de las mayores diferencias entre los distintos PRP comerciales se basa en la cantidad de células blancas que contienen: - Histológicamente (Dragoo), los PRP ricos en leucocitos producen una respuesta inflamatoria más importante. - La cantidad de leucocios influye en la concentración de factores de crecimiento y citokinas, influyendo en el anabolismo y el catabolismo., y de este modo condicionando una respuesta inflamatoria mayor. - los PRP ricos en células blancas incrementan los mediadore pro-inflamatorios (IL 1B, IL-6, IFN-y y TNF-α y los bajos en leucocitos incrementan los mediadores anti-inflamatorios (IL-4 e IL 10) .
Cuando Los PRP se inyectan en una articulación (Ejemplo: rodilla, hombro…), se debe de tener en cuenta:
1.- Las células sinoviales –articulares- no reaccionan bien frente a los glóbulos rojos –comparar con los derrames articulares de la hemofilia-, ni a los PRP que contengan muchos leucocitos. Aunque recientes estudios indican que puede existir una sensibilidad individual.
2.- La adición de leucocitos a los PRP puede no tener un efecto beneficioso, tanto en los estudios de laboratorio por el aumento de la respuesta inflamatoria, como en los estudios clínicos, donde la adición de éstos a los PRP ha causado mayor dolor e inflamación (Filardo, KSSTA, 2012), mientras que el empleo de PRP pobres en leucocitos ha demostrado tener un efecto beneficios y superior al ácido hialurónico en la artrosis de rodilla (Patel, AJSM, 2013; Cerza, AJSM 2012; Sanchez, Artroscophy 2012).
Cuando los PRP se inyectan en un tendón, los PRP RICOS en leucocitos han demostrado ventajas frente a los pobres en leucocitos, que apenas mostraron beneficios ( Schepull, AJSM, 2011; De Jonge AJSM, 2011, De Voss; JAMA, 2010; -Estos tres estudios realizados en tendones de Aquiles-; Krough, AJSM, 2013, Creaney, BJSM, 2011; Raeissadat, PRT, 2014 –todos estos en codo-, Kesikburun, AJSM, 2013; en hombro). Las mejores combinaciones han sido tendinopatias patelares tratadas con PRP ricos en factores plaquetarios (Vetrano, AJSM, 2013, Dragoo, AJSM, 2014; donde incluso los efectos han mejorado con el tiempo; y en tendinopatías de la región del codo tratadas con PRP ricos en factores plaquetarios, que han reafirmado sus ventajas frente a los pobres (Mishra, AJSM, 2014, Thanasas, AJSM 2011; y Peerboons, AJSM, 2010; -este último mostraba ventajas frente a corticoides-).
La conclusión que se debe extraer de estos datos es por tanto: “ SE DEBEN ELEGIR SISTEMAS FLEXIBLES, DONDE PUEDAN MODIFICARSE LAS FORMULACIONES Y CANTIDADES DE LEUCOCITOS, GLOBULOS ROJOS Y PLAQUETAS, DE MODO QUE SI VAMOS A USARLOS EN UNA ARTICULACION, DEBEN DE TENER POCAS CELULAS ROJAS Y/O LEUCOCITOS, MIENTRAS QUE SI VAMOS A USARLOS EN UN AMBITO EXTRA-ARTICULAR –TENDON-, PUEDAN AUMENTARSE LAS CANTIDADES DE LEUCOCITOS…”
Recordar también que pueden haber localizaciones donde los PRP no sean tan efectivos como en otras: ejemplo Aquiles.
B.- Usar PRP que posean componentes sanguíneos además de las plaquetas que sean beneficiosos. Uno de ellos en concreto la alfa-2-Macroglobulina, proteína inhibidora de proteasas (MMPs y ADAMTS), que actúa regulando citokinas y factores de crecimiento, en este sentido se pueden aumentar o enriquecer los PRP con esta macroglobulina que actúa disminuyendo la respuesta inflamatoria.
C.- Actuar sobre los PRP de modo que se disminuyan las concentraciones de factores de crecimiento que se sabe que no son beneficiosos o tienen un efecto anti-condrogénico:
C.1.- Son factores de crecimiento pro-condrogénicos: TGFB-1 IGF-1 bFGG BMP-2
C.2.- Son factores de crecimiento anti-condrogénicos: VEGF IGFBP-2 IGFBP-3 PDGF-AA PDGF-AB PDGF-BB EGF
De modo que puedan en los PRP activados, neutralizar factores de crecimiento específicos que se sepan que no poseen propiedades óptimas mediante anticuerpos, y la ausencia de estos factores neutralizados y la presencia de los deseados puede confirmase mediante técnicas de ELISA.
Es lo que se denominaría SEGUNDA GENERACION DE PRP.
D.- Finalmente la adición de células que mejoren la inducción o produzcan señales de activación, y dentro de éstas las células mesenquimales (MSCs) o las células adiposas derivadas de las células madre (ADSCs), pueden ser el futuro, pues pueden mejorar las propiedades de los PRP en gran medida. Así los pericitos que se encuentran rodeando los vasos pueden comportarse como células madre mesenquimales y los PDGF-BB contenidos en los PRP los liberarían de los vasos; también existen estudios donde se han añadido a los PRP células madre adiposas, produciéndose una mejoría significativa en los síntoma de la artritis (Yong-Gon Koh y colaboradores en Arthroscopy).
EN LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS SE EXPLICAN LOS OBJETIVOS DE LOS PRP, QUÉ ANALITICAS SON NECESARIAS, LOS CIRCUITOS NECESARIOS PARA APLICARLOS, Y LOS CONSENTIMIENTOS QUE DEBE FIRMAR EL PACIENTE PARA SU ADMINISTRACIÓN: